matkalla pään sisällä……..

kaikki liittyy kaikkeen…

Yle: nainen kuoli nielurisaleikkauksen jälkeen – sisko päätti selvittää, mitä tapahtui.-2018

 YLE:::    33-vuotias nainen kuoli nielurisaleikkauksen jälkeen – sisko päätti selvittää, mitä tapahtui: “Ettei kenellekään muulle kävisi niin”

Nielurisaleikkauksen jälkeiset komplikaatiot johtivat Nina Westerbackin menehtymiseen joulukuussa 2015. Hänen sisarelleen on ollut tärkeää selvittää perusteellisesti, mikä saattoi mennä niin pieleen.

leikkaushoitohttps://yle.fi/uutiset/3-10516315

Maria Westerback.Moa Mattfolk / Yle

Ninan kuolemasta on pian kolme vuotta. Maria Westerbackilla on mustan takin ja housujen vastapainona kaulassa kirjava huivi.

– Nina ei olisi halunnut, että kuljemme ympäriinsä mustiin pukeutuneina, Maria Westerback sanoo.

Tämä on usein toistuva ajatus. Mitä sisko olisi halunnut tai mistä hän olisi pitänyt. Mitä hän olisi sanonut tai tehnyt. Ja kuka hän oli.

– Hän oli kiltti. Se on ensimmäinen sana jota ajattelen. Ja hyvin huolehtivainen. Siksi hän oli sosionomi ja työskenteli lasten ja nuorten parissa, hänellä oli ymmärrystä. Hän oli äiti, kumppani ja remontoi vanhaa taloa. Hän oli läsnä arjen keskellä.

Joulukuinen tiistai

Tiistaina 8. joulukuuta 2015 Ninan nielurisat leikattiin. Hän oli 33-vuotias ja perusterve, mutta oli pitkään kärsinyt kroonisista kurkkuvaivoista. Hän toivoi, että leikkaus veisi toistuvat kurkkukivut pois.

Vaasan keskussairaalassa tehdään noin 200 vastaavaa operaatiota vuosittain. Tälläkin kertaa kaikki meni niin kuin pitikin, luultiin.

– Leikkauskertomuksessa ei ole mitään poikkeavaa, ja lääkärien itsensä mukaan ei ole mitään merkkejä, että jotakin olisi mennyt vikaan, Maria Westerback kertoo.

Nina vietiin leikkauksesta päiväkirurgiselle osastolle heräämään ja odottamaan, että pääsee kotiin puolisonsa ja tyttärensä luo Vaasassa.

Nina Westerback.
Nina Westerback oli kiltti, huolehtivainen ja läsnä arjen keskellä, hänen siskonsa kuvailee.Maria Westerbackin kotialbumi.

Ambulanssimatka – kaasu pohjassa

Leikkauksen jälkeen ei saanut nostaa mitään painavaa tai rasittaa itseään, joten Nina tarvitsi apua pienen tyttönsä hoitamiseen.

Joitakin päiviä myöhemmin, 12. joulukuuta Nina oli vanhempiensa luona Närpiössä. Kello lähestyi seitsemää illalla ja isovanhemmat hoitivat lastenlasta, kun yhtäkkiä alkoi verenvuoto.

Kukaan ei heti tajunnut, että se olisi mitään vakavaa. Leikkauksesta oli joitakin päiviä ja nielurisojen poiston jälkeen se ei ole tavatonta.

– Hän ajatteli ensin, että tällaista voi tapahtua, niin sairaalassakin sanottiin, Maria Westerback kertoo.

Ambulanssi soitettiin, kun verenvuoto ei lakannut. Hätäkeskus lähetti ambulanssin koodilla C, mikä on alhaisin kolmesta tehtäväluokasta, joiden perusteella tehtävien kiireellisyyttä määritellään. Ensihoitajat totesivat paikan päällä, että tilanne oli vakavampi. Matkalla kiireellisyys nostettiin A-luokkaan.

– Olen ymmärtänyt että siellä painettiin kaasu pohjassa, Westerback muistelee.

Ratkaisevat minuutit

Nina menetti paljon verta, ambulanssimatkalla litran verran. Hänen oma verenpaineensa oli romahtanut. Joitakin minuutteja ennen kuin ambulanssi oli perillä, verenvuoto lakkasi. Näitä minuutteja Maria Westerback on käynyt läpi monia kertoja.

– Sitä ajattelisi, että hyvä kun verenvuoto loppui, mutta tässä tapauksessa sen olisi ollut parempi jatkua.

Jos verenvuoto olisi jatkunut, olisi nähty mistä se tulee, löydetty vaurio ja pystytty korjaamaan se diatermialla, jossa verenvuoto tyrehdytetään polttamalla.

– Ilmeisesti se on näin, näin minulle on selitetty. Diatermia ei ole mahdollista, jos ei nähdä mistä verenvuoto tulee.

Ninan nielussa ei näkynyt mitään hälyttävää, mutta hänet otettiin varmuuden vuoksi yön yli tarkkailuun. Hemoglobiini, joka oli ennen leikkausta 130, oli 106, mutta se ei vielä ollut riittävän alhainen lisäveren antamiseen.

Koska Nina pystyi syömään ja juomaan, eikä verenvuoto enää alkanut uudelleen, arvioitiin että hän pääsi kirjautumaan ulos jo seuraavana päivänä.

Yhtäkkiä on liian myöhäistä

Nina Westerback oli väsynyt ja lepäsi kotona Vaasassa. Oli maanantaipäivä ja avopuoliso oli ottanut vapaata, että pystyi hoitamaan heidän tytärtään.

Siskokset viestittelivät keskenään, koska Nina vältteli puhumista ettei kurkku rasittuisi.

– Puhuimme siitä, että oli viimeinen päivä lähettää joulukortteja kakkosluokassa, punaisessa kuoressa. Minulla oli vieläpä syntymäpäivä.

Näin he viestittelivät puolin ja toisin. Jo seuraavana päivänä, tiistaina 15. joulukuuta, kaikki oli yhtäkkiä liian myöhäistä.

Kello oli puoli kahdeksan aamulla. Nina yski hieman ja verenvuoto alkoi uudelleen. Vuoto oli tällä kertaa heti hyvin voimakasta. Avopuoliso haki jääpusseja ja soitti 112:teen.

Puhelu tuli hätäkeskukseen kello 7.41 ja kello oli 7.52 kun ambulanssi saapui Ninan kotiin. Nina oli jo menettänyt tajuntansa ja paikalle hälytettiin lisää yksiköitä.

– Nina vuoti valtavasti ja jälkikäteen olen ymmärtänyt tapausta tutkineen kuopiolaisen dosentin kautta, että oli ihme, että hänet saatiin intuboitua paikan päällä.

Elvytyksen ja intuboinnin ansiosta Nina saatiin sairaalaan.

– Joka tapauksessa se oli liian myöhäistä, sen tiedämme nyt. Hän oli todella lähellä kuolemaa jo siellä huoneistossa.

Tiedettiin missä mennään

Vaasan keskussairaalassa oli tiimi heti valmiina leikkaukseen. Vaurio löydettiin nielusta, se oli noin senttimetrin kokoinen, siellä missä nielurisa oli sijainnut. Kirurgi onnistui korjaamaan vaurion ja Nina vietiin teho-osastolle, edelleen tajuttomana.

Kukaan ei tiennyt kuinka kauan Ninan aivot olivat olleet ilman happea. Elvytystilanne huoneistossa oli ollut kaoottinen ja kaikki keskittyivät hänen henkensä pelastamiseen. Tarkkoja muistiinpanoja tilanteen kulusta ei ole.

Puhuttiin ainakin kymmenestä minuutista.

– Meille sanottiin osastolla että pitää odottaa joitakin päiviä, että nähdään mikä tilanne on. Mutta kun tulkitsee papereita, ymmärtää, että jo samana päivänä, tai viimeistään seuraavana, tiedettiin missä mennään.

Tilanne ei ollut yhtä selvä hänen perheelleen.

– Meillä oli toivoa, että kyllä Nina tästä selviää. Hänhän on vahva. Nuori ja vahva ja perusterve.

Maria ja Nina Westerback.Maria Westerbackin kotialbumi.

Omaiset tasapainottelivat noina joulukuun päivinä toivon ja epätoivon välisellä kapealla saarekkeella. Torstaina 17. joulukuuta lääkäri sanoi, että hänen kokemuksensa perusteella tilanne ei parane.

Maria Westerback ymmärsi sisimmässään mitä lääkäri sanoi, mutta viesti ei millään mennyt perille.

– Vielä perjantaina minulla oli hitunen toivoa, jos sittenkin. Ihmeitähän voi tapahtua.

Minuuttien ja tuntien kuluessa perhe ymmärsi, että kaikki toivo oli mennyttä. Lauantaina 19. joulukuuta 2015 Nina todettiin aivokuolleeksi.

– Löysimme itsemme keskustelemassa elintenluovutuksesta. Tiesimme, että Nina kannatti sitä. Siitä voi saada hieman lohtua, että hän pystyi auttamaan viittä, jos ei useampaakin ihmistä.

Vuosia kysymyksiä ja vastauksia

Pian kolme vuotta myöhemmin Maria Westerbackin edessä on pitkä rivi mappeja täynnä papereita. Hänellä on ollut suuri tarve selvittää kaikki mahdollinen Ninan kuolemaan liittyvä.

– Minun on vain pakko selvittää kaikki, että ymmärtäisin miten näin oikein tapahtui. Sittemmin on noussut myös tärkeäksi – koska emme pystyneet pelastamaan Ninaa – että kenellekään muulle ei käy näin. Se on minun ainoa tavoitteeni.

Tuntuu tärkeältä, että sisko ei kuollut turhaan. Aivan kuten suru voi muuttaa muotoaan, myös jokainen palapelin palanen tapahtuneesta on johtanut ajatusten, mielipiteiden ja tunteiden muuttumiseen.

Vuosi kuoleman jälkeen Westerbackin ajatukset sisaren operaatiosta olivat erilaiset kuin kaksi tai nyt kolme vuotta sen jälkeen. Jossain vaiheessa hän halusi kertoa kaikille, että leikkauksiin ei kannata mennä, mutta nyt sekin mielipide on lieventynyt.

– Ajattelen, että minulla on myös vastuu olla pelottelematta ihmisiä. Ninan kohtalon perusteella en voi kieltää kaikkia menemästä leikkaukseen.

Ei hoitovirhettä

Ninan tapauksessa ei sattunut hoitovirhettä, ei ensihoidon eikä keskussairaalan toimesta. Tämä on selvitetty kaikista mahdollisista lähteistä.

Tapaus on käyty läpi huolellisesti keskussairaalassa sekä Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen toimesta. Ulkopuoliset korva-, nenä- ja kurkkuspesialistit ovat myös tutkineet tapauksen ja tehneet saman loppupäätelmän. Kaikissa hoitoketjun vaiheissa on toimittu hyvien hoitokäytäntöjen mukaisesti, eikä hoitohenkilökunta ole missään vaiheessa osannut aavistaa, miten kävisi.

– Paras dokumentti minkä olen saanut on turkulaisen emeritusprofessorin arvio, jossa todetaan että hyvin todennäköisesti yksi verisuoni on vaurioitunut leikkauksessa, mutta sitä ei ole huomattu, koska suoni on vetäytynyt lihakseen. Kaikki on näyttänyt hyvältä, eikä ole ollut syytä epäillä, että jotain on pielessä.

Maria Westerback on tarkka siitä, ettei syytä ketään.

– Se olisi ollut hoitovirhe, jos olisi huomattu että jotain on vialla eikä olisi tehty mitään. Mutta jos ei tiedä, että jotain on tapahtunut, sille ei voi tehdäkään mitään.

Maallikko vieraalla maalla

Westerback on etsinyt ja saanut useita vastauksia viimeisen kolmen vuoden aikana. Mutta edelleen on useita kysymyksiä, joihin hän toivoo saavansa vastauksen.

On erittäin turhauttavaa, että kun joutuu osalliseksi näin vakavassa tapauksessa, ei ole mitään tietoa tai neuvoja siitä, mistä saa vastauksia.

– Sitä on todella yksin, kun alkaa kaivaa tällaisia asioita ja se vie paljon voimia.

Kaikki tieto on hajallaan ja pitää koostaa pienistä palasista.

– Jos sinut ohjataan katsomaan googlesta niin asiat eivät ole oikealla tolalla. Omaisen ei pitäisi joutua soittelemaan eri instansseille, jotka osaavat vastata johonkin asiaan mutteivat toiseen. Se on toivotonta pallottelua luukulta toiselle.

Nyt hän tietää, että vakavat verenvuodot nielurisaleikkauksen jälkeen ovat tunnettu riski. Noin yksi potilas 30000:sta kuolee niiden seurauksena.

– Leikkaukseen mennessä ei oikeastaan ole kerättynä kaikkia tietoja, jotta voisi muodostaa kokonaiskuvan riskeistä.

Westerback toivookin, että olisi jokin riippumaton toimija, jonka puoleen voisi kääntyä.

– Joku, joka ei ole sidoksissa sairaalaan. Potilasasiamies istuu sairaalassa ja on mukana päivittäisessä toiminnassa. Pitäisi olla riippumaton henkilö, joka opastaa. Joku, joka osaisi sanoa, mitä pitää kyseenalaistaa, mitä pitää osata kysyä, ja mistä saa apua.

Muutoin ihminen saattaa jäädä epäluuloiseksi. Maallikolle sairaala ja koko terveydenhoitokoneisto ovat aivan vieras ulottuvuus.

– Jossain vaiheessa kehittelin salaliittoteorioita: ovatko asiat todella näin? Onko tässä jotain, mitä ei kerrota, tai pitävätkö he vain toistensa puolia?

Maria Westerbackin on vain niin vaikea ymmärtää Ninan kuolema. Tapaukseen olisi saanut enemmän kontaktipintaa, jos hän olisi esimerkiksi joutunut onnettomuuteen, kuolemalle olisi ollut järkevä selitys.

Maria Westerbackille on tärkeää, että Nina ei kuollut turhaan.Moa Mattfolk / Yle

Kohtuuttomuusperiaate

Yhteenvetona kaikkeen Maria Westerbackilla on kaksi sanaa. Kohtuuttomuus. Ja epäonni.

– Kukaan ei olisi voinut aavistaa, että tässä käy näin traagisesti. Hyvin yhtenäinen ja johdonmukainen joukko on tätä mieltä.

Koska hoitovirhettä ei ollut tapahtunut, Ninan omaisilla ei ollut myöskään perusteita hakea korvauksia. Hautajaiskulut katettiin Potilasvakuutuskeskuksen päätöksellä.

– Ne myönnettiin kohtuuttomuusperiaatteen nojalla. Sydänleikkauksen jälkeen näin ei olisi toimittu, koska on todennäköisempää, että jokin menee vikaan. Tämä on ainoa hyvitys minkä saimme.

Pystyykö hän hyväksymään tämän lopputuloksen?

– Joinakin päivinä kyllä ja joinakin päivinä en.

Nina on lähellä

Edelleen käy niin, että Maria Westerback kuulee jotain tai lukee jotain uutta, saa jälleen uuden tiedonmurusen tapahtuneeseen. Aivot lähtevät pyörittämään jälleen tapausta ja harkitsemaan uudelleen kokonaiskuvaa. Se on raskasta. Kuten surukin.

– Joinakin päivinä tuntuu, että hän on lähellä.

Toisenlaisiakin päiviä on.

– Häntä olisi tarvittu täällä. En pääse siitä ajatuksesta yli. Häntä olisi tarvittu tyttärensä luona.

Kaikkien tosiseikkojen, potilaskertomusten ja kliinisen osaamisen keskellä hänen on hyväksyttävä, että logiikka ei aina päde. Sisaren kaipaus ei toimi millään logiikalla.

– Olen ajatellut paljon sitä, miten ihminen voi vain kadota elämästä. Mihin hän menee, missä hän on? Oliko leikkaus vain virhe, vai onko ihmiselle määrätty vain tietty aika maan päällä? Olen joutunut arvioimaan omia ajatuksiani uudelleen ja uudelleen.

Tällä kertaa juuri heidän perheelleen sattui valtava epäonni. Nina Westerback ei olisi välttämättä tarvinnut tätä leikkausta. Sen sijaan juuri hänen leikkauksensa johti katastrofaalisiin komplikaatioihin, kun 30 000 operaatiota onnistuu hyvin.

– Tälle epäonnelle ei ole sopivaa sanaa. Olen edelleen epäuskoinen, hämmentynyt hänen epäonnestaan. Miten se voi olla mahdollista?

Artikkeli perustuu Maria Westerbackin haastatteluun, muiden Ninan läheisten luvalla. Lähdemateriaalina on käytetty lisäksi laajasti tapaukseen liittyviä dokumentteja ja viranomaislausuntoja.

Alkuperäinen teksti: Rutinoperationen tog hennes systers liv:”Jag blir fortfarande förbluffad inför hennes otur”, Moa Mattfolk / Yle Österbotten

)&%)/&¤%&¤¤%

Maallikon mielipide tässä blogissa on se, että kyse on hoitokäytännöistä,mitkä joku määrää ja siellä se syyllinen määrää.   Jos nyt hoitokäytäntöjä voidaan oliona pitää…eikä toki voidakaan,. koska se on “tapa”.      Suomessaa on tapana heivata potilaat mahdollisimman nopeasti ulos sairaalasta,koska petipaikat ovat vähissä ja se myös maksaa.    Siinä se syyllinen.

   Kyseisellä henkilöllä siis KAKSI verenvuotoa….. ja ei muuta kuin kotiinsa potemaan.    Voidaan hyvin kuvitella, että hoidettava ei olisi kuollut, jos hän olisi viettänyt aikaa sairaalassa.           //   No sairaalasta ei voida tehdä itselle asumispaikkaa, mutta näinhän se tuossakin menee.  Verta ei olisi menetetty ja toisen vuodon kohdalla olisi hoito alkanut minuutissa, jos  potilas olisi ollut sairallaan petissä.  

    Outoa on myös, että on tiedossa henkilön leikatun nielurisan/tai nielirisojen paikka–  eikä  leikkaushaavaa löydetä  ??  Mitä ihmettä.                ///    Onkohan tilanne samanlainen, jos tuolla jossain joku (toinen) ….kuolee siihen, että jossain ruoansulatuksen matkalla  on ollut verenvuoto, mikä loppunut —–…….niin ruumiinavauksessa ei edes löydetä koko vuodon paikkaa ??  (eihän se veri enää kuoleman jälkeen vuoda, joten siinäkin olisi tapaus , missä haava mikä ei vuoda —  ja eikö sitäkään muka löydettäisi. ?? )        —- no toki löydetään. !!  Ruumiinavauksessa löydetään ,koska siellä saadaan kaiveltua asiaa paremmin, ja kuollutta henkilöä voidaan leikellä rauhassa—elävää ei niinkään sitten ihan samaan tyyliin.      Mutta jos ei elossa olevan henkilön juuri avattua ja suljettua  haavaa löydetä lääkärien toimesta ja laitteilla, niin onpa todella erikoisen kuuloista. ( eikös nielurisaleikkauksessa muka käytetä ompeleita ollenkaan? Minne ne katoavat paitsi ajan kanssa. Oliko tuon jutun rouvalla ompeleet jo sulaneet? 

   Kuka vain siis voi kuolla kupsahtaa verenvuotoon,  mikäli se hetkeksi loppuu….kun lääkärit eivät löydä haavaa ilman itse vuodon ollessa päällä.   Käsittämätöntä. 

Juttu on tuossa tapauksessa, mikä yllä — niin – subjektiivisesti – että potilasta ei olisi pitänyt päästää kotiinsa ollenkaan ensimmäisen verenvuodon jälkeen….ja kyse on selvästä toimintatavan aiheuttamasta hoitovirheestä. (ulos sairaalasta liian nopesti.)     

Single Post Navigation

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s